职工医疗保险待遇损失如何确定

【基本案情】

       2018年9月，周某入职某船舶工程公司从事钳工。周某因脑内血肿，2020年7月18日至2020年8月29日产生医疗费247998.61元，2020年8月29日至2020年10月3日产生医疗费50418.63元。周某认为，某船舶工程公司未为周某缴纳城镇职工基本医疗保险，应赔偿其医疗保险待遇损失。

      法院经审理认为,周某系某船舶工程公司职工，该公司未按规定为周某缴纳城镇职工基本医疗保险费，应赔偿周某相关的医疗保险待遇损失。周某参保了城乡居民基本医疗保险，上述两笔医疗费，周某参保的城乡居民基本医疗保险分别报销142394.63元、32310元。法院委托本市医疗保险经办机构核算，若周某参保城镇职工基本医疗保险，医保基金应支付的金额分别为192788.94元、28121.16元。城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险均属社会医疗保险，两者不能同时参保，医疗费不可重复报销，两者既存在差异又存在重合。周某已参保城乡居民基本医疗保险，医疗费已经报销，法院认定周某医疗保险待遇损失为城镇职工基本医疗保险可报销金额与周某已报销医疗费的差额，即50394.31元（192788.94元-142394.63元）。

【法官说法】

    《中华人民共和国社会保险法》第二十三条第一款规定：“职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。”第二十八条规定：“符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。”因用人单位未按规定为劳动者缴纳医疗保险费，劳动者可以要求用人单位赔偿相关医疗保险待遇损失。

      劳动者应提交相关医疗单据，法院委托用人单位参保地或所在地的医疗保险经办机构核算符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，据此确定用人单位应承担的赔偿数额。职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。在劳动者参保了城乡居民基本医疗保险情形下，医疗保险待遇损失为城镇职工基本医疗保险可报销金额与劳动者已通过城乡居民基本医疗保险报销的医疗费的差额。

     另提示，劳动者主张用人单位赔偿其医疗保险待遇损失，仲裁时效自劳动者治疗终结之日起计算为一年，劳动者应及时主张权利，以防仲裁时效经过。

来源：江苏工人报2023年2月6日第4版